Úlceras Vasculogênicas: casos clínicos

Estudo de caso nº 1: úlcera Venosa há 6 anos

Histórico: Paciente com recidiva de úlcera venosa em maleolo medial D há 6 anos após prurido que ao coçar deu iniciou à lesão. Nega hipertensão, diabetes, neoplasias e outras enfermidades. Nega tabagismo, etilismo, cirurgias, obesidade e trombose. Diagnóstico médico (em prontuário): úlcera varicosa. Índice Tornozelo Braço (ITB) = ≥ 0,8mmHg. CEAP: C6. Inicio do tratamento em 16/03/11 com ferida extensa e com grande quantidade de fibrina (Figura 1). Tratamento durante 1 ano: Bandagem inelástica por meio da Bota de Unna, sem associações.




Figura 1- Em 22/03/10


Após 1 ano (implantação da SAE): em 10/03/11 ferida apresentava-se com 5x3cm , tecido de granulação desvitalizado (50%) e esfacelos (50%), exsudato moderado, bordos irregulares, hiperpigmentação, lipodermaesclerose, odor característico e dor ao final do dia. Trocas do curativo secundário eram feitas 3 vezes ao dia, e já faziam alguns meses que a ferida não apresentava evolução. Prescrição de enfermagem: alginato de cálcio combinado + papaína 8% associado à Prescrição médica: terapia compressiva inelástica (BU).  Em 14/04/11 (Figura 2), houve alterações no aspecto da ferida e foi necessário mudar a papaína para 6%.



Figura 2 - 14/04/11 (1 mês da SAE)

Figura 3 - 20/06/11 (3 mês da SAE)

Em breve outros estudos serão acrescentado.

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16 comentários:

  1. Eu me chamo jackson e tb estou com esse problema ja preocurei um medico clínico , dermatologista e agora fui em um angiologista e ja estou com esse pronlema a quase 1 ano tem algum medico específico para esse problema ? mande para o meu email jacksonobra@hotmail.com

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    1. Oi Jackson desculpe a demora, mas estava com problemas nesta pagina. Bom se vc ainda esta com esse problema sugiro a vc procurar um medico vascular ou um serviço especializado em feridas em sua cidade. Mas veja bem é muito importante voce seguir todas as recomendaçoes dos profissionais ok. Desejo sucesso!

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  2. M.R.S, sexo feminino, 51 anos, apresenta em região maleolar medial D, ha 2 anos, a mesma obesa, encaminhada agora para vascular, fazendo acompanhamento pelo clinico geral do psf., nega H.A.S, DM, ou outra comorbidade, nega uso de medicação continua ou drogas licitas e ilicitas, Tratamentos ja utilizados: Fibrase, oleo de girassol, placa de hidrocoloide por alguns dias ( queixa algica alta quando aplicação da placa por isso destituido tratamento). No momento ferida com bordas irregulares, com 6,5 cm de comprimento e 4,5 de largura na sua maior extensão, com odor fetido, no leito da ferida tec de fibrina, ponto necrotico, pele periferida com leves aberturas e de cor ocre, No momento tratamento utilizado: SF 0,9%, papaina a 6% no leito da ferida, oleo de girassol periferida e ocluido com gaze e faixa, sendo realizado uma vez ao dia o curativo. Devido toda a terapeutica usada solicito sua orientação e sugestão sobre uso de bota de unna. Grata. Juliana Adari

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  3. Olá Juliana, muito interessante o caso que voce nos trouxe! Realmente esse tipo de ferida representa um desafio para os profissionais de saude!! Mas quando todos trabalham juntos e discutem a causa, as doenças associadas, o processo de cicatrizaçao como ocorre...facilita muito na tomada de decisao!! RESPONDENDO SUA PERGUNTA MAIS PRECISAMENTE: a terapia compressiva, entre ela esta a BOTA DE UNNA, é considerada o tratamento PADRAO OURO para ulcera venosa, porque neste tipo de ferida ocorre a estase venosa, dificultando que ocorra o processo de cicatrizaçao, por isso vemos muitos casos de 2 anos (como esse), 5, 10, 30 e 40 sem cicatrizaçao. O que sugiro neste caso, a voce e sua equipe, é um encaminhamento da paciente à um médico vascular, pois é de competencia desse especialista dar o parecer e prescrever a utilizaçao da terapia compressiva. Ele é habilitado para fazer doppler vascular que identificará a extensao do comprometimento e entao poder prescrever a bota de unna, ou nao, se tiver um comprometimento arterial significativo. Enquanto enfermeira voce deve orientar a (o) paciente a manter membros superiores elevados (para facilitar o retorno venoso), fazer exercicios leves como caminhadas, mesmo que curtas pois isso tb ajuda, fazer dorso-flexao no tornozelo o que ajuda a bombear o sangue enquanto sentada com o MMII elevados. A aplicaçao de bota de unna deve ser feita , preferencialmente pelo enfermeiro , com treinamento, pois há todo um metodo a ser aplicado antes, durante a apos e risco de isquemia se for colocada muito apertada. É preciso tb avaliar o estado nutricional ( necessidade de ferro, vitaminas como A, C , E, zinco e selenio) o que tb interfere na imunidade,. Cuidadar da pele ao redor da ferida, para nao macerar e ocorrer lesoes, (aumentando o tamanho da ferida), optar por coberturas que proporcione o iquilibrio de umidade no leitpo da ferida....Sem todos esses procedimento infelizmente havera sucesso. Espero que tenha ajudado e que vcs tenham sucesso na soluçao desse caso! Seja sempre bem vida,. abs

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    1. Ok,Obrigado, vou dar um feedback, esse paciente só vem aos fins de semana fazer curativo no pronto atendimento, então passarei essa informação para a ESF que faz o seu acompanhamento diário e ver com a central de regulação para agilizar o agendamento da consulta com o vascular. Obrigado!

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  4. Estamos com uma paciente que possui ulceras varicosa, ja usamos a placa, a sulfa, alginato,hidrogel incluindo a bota, vamos iniciar o tratamento com o carvão. Mas qual seria o tratamento mais indicado para esse tipo de ulcera???

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    1. Boa tarde! Primeiramente obrigada por participar em noso website. Bom o que posso te dizer sobre tratamento para ulcera varicose vc pode ler no comentario acima, ande respond a pergunta da colega Enfa Jú (Juliana Adari), ou seja a Bota de unna ou outro tipo de terapia compressive é realmente a melhor indicaçao para esse tipo de ulcera. O carvao ativado pode ser utilizado caso haja muito produçao de exsudato, mas isso deve ser utilizado apenas se vc tem segurança e bom julgamento clinic, caso contrario pode causar danos. Depois de controlar o exsudato voce deve voltar a colocar a Bota de Una. Alguns pacientes nao gostam, pois dizem que incomoda causando prurido. No entanto se há muito exsudato, por favor nao deixe para trocar a cada 7 ou 5 dias (como recomenda o fabricante). Dependendo do caso eu troco a cada 3 ou 4 dias, principalmente no inicio ate o paciente acostumar-se. Outra coisa é que o paciente precisa trocar as gazes secundarias 2 ou 3 vezes ao dia, para nao haver maceraçao. Lembre-se de pedir para ele(a) nao tirar a BU sem sua autorizaçao. Estou a disposiçao. Sucesso!!

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  5. Olá, Idevânia. Nos materiais para tratar feridas a indicação da concentração do uso de papaína varia de acordo com o seu aspecto. No entanto alguns profissionais conhecidos meus optam por usar a concentração 10% inclusive na fase de granulação e dizem não causar nenhum dano. Você tem alguma experiência relativa a essa conduta?

    Grata.

    Fernanda Silva

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  6. Parabéns Costa Idevania, como Enfermeiro vejo que feridas é bem mais complexa do que se parece, materiais e práticas para curativos está em constantes mudanças e depende muito também da disponibilidade dos matérias no ambiente em que se atua. Mas acredito que acima de tudo está a técnica asséptica e acompanhamento diário da evolução.

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  7. Isso mesmo!! A ciência é realmente muito dinâmica, por isso temos essa contante mudança na area dos cuidados e consequentemente do tratamento de feridas. Diante disso os profissionais precisam nos atualizarmos constantemente! A disponibilidade de materiais na prática reamente é um grande desafio e nós enfermeiros precisamos utlizar nosso poder de negociaçao com o gestor para implementarmos os materiais que sabemos ter evidências científicas e que trarão o melhor custo benefício. Além disso a economia será também percebida através da substituiçao de produtos antigos pelos atuais. Não precisa ter todos mas alguns que podem ser utilizados para a realidade de cada unidade. Discuta com a equipe e trabalhe em cima de um protocolo de condutas. Desejo sucesso!!

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  8. Olá!! Sou enfermeira do PSF. Estou com um paciente com uma úlcera venosa extensa que irradia do maléolo lateral ao medial. Tecido com 80% de granulação e 20% de esfacelo; exsudato sero-sanguinolento em média quantidade e sem odor; edema importante no membro, sem queixa álgica local. está com essa lesão há aproximadamente 2 anos. É diabético e hipertenso com diagnóstico há 6 meses. Passou com médico vascular, o qual prescreveu bota de unna. O que vc acha da bota de unna nesse caso lembrando que ele tem comorbidades (HAS E DM)?

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    1. Olá Rosiane que bom que vc trouxe essa dúvida! Se a paciente já passou pelo vascular, eu acredito que este descartou qualquer problema arterial. Além disso a BU só pode ser precrita pelo especialista (vascular). A única contra indicaçao da BU é em caso de ulcera artierial. Já usei muito a BU em paciente com DM e HAS. Neste caso eu deixaria a BU menos dias, nos primeiros dias, por ex,: tire com 24h, 48h e depois 72h. Não deixe mais que 4 dias, acordo com a tolerancia do pcte. Eu sei que a recomendaçao do fabricante é para trocar com a até 7 dias. Mas se o paciente tem outras comorbidades e tb fibrina é melhor fazer a avaliaçao constant e ter certeza se o paciente irá suportar a BU. Muitos nao conseguem ou talvez se o pcient tiver neuropatia diabetica nao ira sentir a pele e pode haver problemas de circulaçao (garroteamento). Outra coisa é que com a presence de fibrina a BU vai ajudar a diluir e retira-la, por isso nas primeiras semanas as trocas frquentes serao necessarias, para elimiar odor e maceraçao! Mantenha tb os indices de glucose estaveis e alimentaçao adequada para diabetic e rica em vit C, zinco e arginine. Mantendo os cuidados locais e sistemicos a cicatrizaçao sera um sucesso! Agradeço se vc pudervoltar aqui para nos dizer os resultados.

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    2. Obrigada pela atenção e orientações. Com certeza voltarei para contar os resultados e para buscar mais conhecimentos com vc. Muito grata.

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  9. Este comentário foi removido pelo autor.

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  10. Oi, gostaria de saber sua opinião sobre minha avó. Ela possui ulceras de padrão venoso nos MMI há mais de 20 anos que não cicatriza. Não é diabética,tabagista, nem fez ou faz uso de bebida alcoólica.Já utilizou a kolagenase, cobertura de hidrocolóide, dentre outras pomadas. Atualmente realizou um desbridamento, e esta utilizando o óleo de girassol, faço curativo a cada 24hs,em casa. Percebo que aos poucos a ferida está cicatrizando mais ainda está muito extensa e com sangramento. Qual seria a forma de tratamento certa. Bota de una? Também foi indicado por uma enfermeira o uso de aquassépti.

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  11. Mickaella Schaüwtz18 de setembro de 2014 22:27

    Olá, Idevânia, muitíssimo bom o seu site, principalmente para os enfermeiros como eu que não são estomaterapeutas mas precisam lidar com feridas extremamente complexas e difíceis de cicatrizar. Gostaria de seu auxílio num caso clínico: M.C.A, 70 anos, sexo feminino, sem co-morbidades (HAS, DIA e obesidade), com três ulceras venosas em lateral externa de MID: duas em região distal da perna e outra em maléolo, bem próximas, com media de 7x5cm cada, 60% de fibrina e pouco exsudato. Prescrição de médico angiologista de papaína 2% e AGE. Gostaria de um maior esclarecimento sobre a utilização da bota de Unna associada a esses tipo de produtos, já que a indicação de troca de curativo com esses produtos é diária. Agradeço imensamente.

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