Úlcera por Pressão: caso clínico

Casos clínicos 1: Úlcera por pressão
 
Sra  S.A.B, sexo F, 27 anos, cor não branca, ensino fundamental incompleto, solteira, mãe de 1 filho, trabalha no comercio.
História clínica: Paciente possui diabetes mellitus  tipo 2, amputação parcial do pé D devido consequências  de diabetes mal controlada. Estava em tratamento da lesão e uso de muleta quando desenvolveu essa úlcera por pressão devido ficar muito tempo com o calcanhar D apoiado em um "banco" o que favoreceu o desenvolvimento da UP devido isquemia tecidual. Relata que não sentia o desconforto no calcanhar, o que nos levou a constatar presença de neuropatia diabética (danificação dos nervos periféricos) uma complicação do diabetes.
Avaliação inicial (em 16/08/11): Antes de efetuar desbridamento ferida apresentava necrose úmida e solta. Despois do desbridamento ferida medindo  2 X 1,8cm, profundidade 0,2cm, com  10% de fibrina e 90% de granulação. (Figuras 1)
Tratamento Tópico inicial recomendado: desbridamento instrumental conservador a beira do leito seguido de Cobertura de Alginato de cálcio para preencher cavidade e placa de hidrocolóide.
Orientações para o domicílio: Orientado realizar trocas de curativos a cada 3 dias (em casa) ou sempre que a placa saturar, necessidade de manter o calcanhar elevado para não causar mais pressão e retorno em 6 dias ou antes caso apresentasse piora (aumento, exsudatos fétidos etc).
Complicações: Paciente retornou apenas no dia 27/09/11, com 2 ferida no mesmo local de tamanho e profundidade maiores (Figuras 2). Relatou que decidiu tratar a ferida em casa com pomadas compradas em farmácias e remédios recomendados por parentes e amigos. Após perceber piora retornou ao serviço onde foi re-inforçado a importância de tratamento multiprofissional, visto que pessoas com diabetes possuem alto risco de infecção (devido à ferida), diminuição da circulação e amputação de membros, muitas vezes então irreversíveis quando procurado o serviço tardiamente. Além disso, é necessário aderência do paciente ao tratamento com envolvimento e apoio familiar. 
Segunda fase do tratamento: Papaína 8% para desbridamento da fibrina, sempre preenchendo cavidade com gazes (troca diária) ou alginato (troca de 3 a 5 dias). Orientado retorno a cada 3 dias. Na fase final utilizou-se placas de hidrocolóide (Figuras 2)
Tempo de cicatrização: 2 meses e 10 dias   
 

Figuras 1 - Avaliação inicial e desbridamento instrumental conservador à  beira do leito
 
 



Figuras 2 - Consequências da não aderência ao tratamento
 
 
 
 
Figuras 3 - Cicatrização em 2 meses após aderência do tratamento

25 comentários:

  1. Oieeeeeeeeeeeeee

    Conforme combinamoss o caso clinico rs

    L.A.S , homem, 61 anos, hipertenso, diabético, em uso de fenitoina 100 mg, captopri 25 mg, furosemida 40 mg, ASS 100 mg, sofreu um AVC hemorrágico há 6 meses, ficou em UTI por mais ou menos 3 meses, com períodos de desorientações, acamado ,hemiplegia do lado direito, desvio de rima a esquerda, desenvolveu uma UP em região sacral de 4 cm de comprimento, + ou - 1 cm de profundidade, sem presença de sinais flogisticos, como n consegue controlar as eliminações fisiológicas em uso de fralda geriátrica, faz fisioterapia 3 vzs na semana, fono 2 vzs, família faz mudança de decúbito a cada 2 horas, mantendo pressão arterial 140/150 X 90/100 mmHg respectivamente, glicemia entre 117 e 132 mg/dl, já usamos óleo de girsassol , papaína a 2% mas houve sangramento... no momento estamos usando pomada fibrase. Todos sem resposta =/.

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  2. Oi Jú primeiramente obrigada por participar deste blog enviando-nos um caso de sua prática clinica. Com esse caso clínico com certeza serão esclarecidos não somente suas dúvidas mas de todos que participam do blog e tem interesse nesta área. Seja sempre bem vinda viu..rs
    Discussão: a primeira coisa a esclarecer é que quando temos uma ferida com cavidade é necessário preencher este orifício para não acontecer a epibolia (invaginação de bordas). Outra coisa é não utilizar pomadas com antibióticos tópico em ferida crônica, pois estudos mostram que esse não debela a infecção na corrente sanguínea e é citotóxico para fibroblastos, responsáveis pela produção de colágeno, assim a fibrase, colagenase, neomicina, sulfadiazina de prata etc, poderão ser usadas apenas em algumas pequenas feridas agudas infectadas. Se houver infecção (vc disse que não é o caso) peça uma avaliação médica e prescrição de ATB sistêmico, de preferência após cultura do exsudato. Terapia tópica recomendada: Para preencher cavidade temos o alginato de cálcio e hidrofibra, veja foto da pagina de terapêutica do blog, essas coberturas podem ser recortadas e tb são hemostáticas, podem ficar até 5 dias na lesão ou até saturarem (2 ou 3 dias)devem ser introduzidas na cavidades em forma de uma "trouxinhas" e não apenas forradas, é necessário uma cobertura secundária que deverá ser trocada diariamente ou sempre que saturar , como curativo secundário pode ser utilizado placas de hidrocolóides próprias para a região glutea, evitando assim contato com fezes. Essas sugestão são de coberturas modernas, que tem um custo benefício. Mas se não for possível adquirí-las outra opção seria utilizar Acido Graxos Essencias (AGE), que ajudará a manter o meio úmido, ex: Desani®, V Declair® (registrados como correlatos pela ANVISA). Utilize gaze simples umedecidas com o AGE para preencher a cavidade. As trocas podem ser a cada 24h mas é necessário umedecer a gaze primária a cada 4 ou 5h (veja fotos neste blog tb) , sem trocar tudo apenas levante o secundário e umedeça o 1º pois esse produto é absorvido pela ferida e se não umedecer causará ressecamento e sangramento nas trocas.

    Qualquer outra dúvida volte aqui e após solucionar o caso nos dê um feedback.Abs

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  3. Adorei o caso e adorei a resposta Msc. Idevânia! Breve estarei participando e trazendo um novo caso para discutirmos.
    Parabéns por esse belo projeto!

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    1. Obrigada por sua participacao Daiany. Seu caso sera bem vindo! Volte sempre e convide seus colegas, vamos juntos fortalecer esse projeto!! bjos

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  4. Olá...
    Bom minha mãe tem uma ulcera varicosa em MMII D, não é diabética, Hipertensa controlada, em maio d 2012 começou a abrir a ferida, e logo fomos ao médico, já fez uso de várias pomadas, kolagenase, fitoscar, e agora está com papaina, mas ela está limpa, sem sinal de infecção, mas não fecha, gostaria de saber se vale a pena usar a pomada Fibrase? ja ouvi falar mt bem dela. Obrigado

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  5. Olá Khris meu objetivo é apenas te dar alguns direcionamentos ok. Depois disso vc deve procurar um profissional para acompanhar a evoluçao da ferida ate que ela cicatrize. Bom eu particularmente nao recomendo a fibrase para nem um tipo de ferida e no caso de ulcera varicosa o melhor tratamento é atraves da terapia compressiva. Ha dois tipo 1) elastica, quando trata-se apenas de comprometimento venoso, 2)inelastica em caso de algum (minimo)comprometimento arterial. Mas essa terapia pode ser prescrita apenas por um medico VASCULAR (o mais prepaparado para diagnosticar), que lhe encaminhara para um enfermeiro especializado em fazer os curativos, certo. Procure um serviço especializado em sua cidade, caso contrario sua mae podera sofrer sem necessidade. Nao há pomada que ajude na cicatrizaçao pois ha falta de retorno venoso para nutrir e oxigenar a ferida, e neste caso somente a terapia que te disse ajudara. Veja um estudo de caso neste site em ulceras vasculogenicas, é o mesmo problema da sua mae. Veja tambem em terapeutica (figura 9) ha fotos onde eu passo a Bota de Unna um tipo de terapia inelastica. Veja também mais informaçoes na internet sobre o que é essa terapia, mostre para sua mae as vantagens ok. Desejo que sua mae fique boa em breve, mas adianto que ela precisara muito do apoio da familia, pois tera que cumprir todas as etapas do tratamento. Muitos pacientes ficam anos (5, 10 ou 40, acredite!!!)com a ferida porque desistem, desanimam e pensam que nao tem cura. Outras vezes seguem orientaçoes de quem nao é especializado (curandeiros, vizinhos, amigos etc)sempre com boa intençao é claro.Felicidades!!

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  6. olá estou sofrendo há 3 anos, depois que fiz uma redução dos seios uma região não cicatrizou, depois de uma ano fiz uma cirurgia de correção e novamente voltou a ferir, a ferida é so superficial já fiz ultrasom e bioposia nada atesta. A ferida da cascão porém ele nunca cai, passa meses e com qualquer movimento que eu faça ele volta a ferir. Já fui em vários dermatologista e nenhum resolveu o meu problema. Qual o especialista que devo procurar?
    O restante cicatrizou normalmente, e não sou diabética.

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    1. Olá vc deve procurar o mesmo cirurgiao plastico ou uma segunda opiniao de um mesmo especialista (plastico). Tive uma paciente com situaçao parecida. Mas a conclusao foi que a protese era maior que a quantidade de tecido disponivel para manter a sutura, ou seja as bordas nao conseguiam manter-se unidas! Assim o local sempre abria. A soluçao foi retirar a protese. Nao sei se seu caso é exatamente este, mas um cirurgiao plastico saberá te dizer! Desejo lhe sucesso. Grata pela participaçao!!

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  7. Euza Ferreira

    boa tarde!
    Meu pai tem 65 anos, diabético. Ele está com duas feridas no pé do lado direito há 9 meses. Ele não está conseguindo dormir a noite. Quais os alimentos ele deve consumir e qual a pomada apropriada?

    Desde já agradeço!

    euza1008@yahoo.com.br

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  8. Boa tarde Euza,
    O seu pai realmente precisa de uma avaliaçao e acompanhamento de um especialista, pois para cada fase da ferida há necessidade de um tipo de produto, que pode ser uma pomada ou uma cobertura. E para isso somente após uma avaliaçao. Entao é mais seguro voce procurar um especialista na sua cidade, tanta na parte de alimentaçao (nutricionista) como de acompanhamento da ferida (enfermeiro especializado, médico vascular ou endocrinologista) qualquer um deles deve ser realmente especialista em feridas, ou seja pessoas que gostam, sabem e tem experiencia em cicatrização de feridas cronicas. Além disso ele precisaram de um sapato especial e o profissional saberá também te indicar que tipo e onde adquirir. dependendo do estado/cidade ha seviços publicos excelentes. Qual é a sua cidade ou estado?. Grata pela sua participaçao!
    Enfa Idevania G Costa

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  9. Olá sou tec.enfermagem é sempre adorei trata de ferida.Amei esse espaço quero participar sempre obg!

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    1. Obrigada e Seja sempre bem vinda! vc pode participar como seguidora acesse o topo do blog e cadastre-se sendo parte do nosso grupo!

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  10. BOA TARDE,TENHO MUITA VONTADE DE MONTAR UM BLOG RELACIONADO A SAÚDE, COMO FAÇO PARA PEDIR APROVAÇÃO PELO COMITÉ DE ÉTICA? E QUAIS OS REQUISITOS. SEU BLOG E MUITO BOM, AFINAL E SEMPRE COM TROCAR EXPERIENCIAS PELAS NOVAS TECNOLOGIAS DO MERCADO. OBRIGADO DESDE JÁ.

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  11. A aprovaçao do Comité de Ética em Pesquisa com Seres Humanos(CEP)só é necessaria se vc for divulgar no seu blog resultados de estudos clínicos ou pesquisas que envolva Seres Humanos, direta ou indiretamente, vc pode encontrar informaçoes sobre como submeter seu projeto de pesquisa no próprio CEP que estao localizados em centros de pesquisaa (universidades ou hospitais universitarios). Obrigada pela sua participaçao e assim que puder se cadastre no Blog e seja um seguidor!

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  12. OLÁ MEU PAI E PORTADOR DE DOENÇA DE ALZHEIMER, ACAMADO E AGORA ESTÁ APRESENTANDO UMA ULCERA NO CALCANEO QUE ESTA COM UMA CASCA PRETA E ESPESSA. GOSTRIA DE SABER O QUE PODERIA USAR PARA RETIRADA DESSA CASCA. OU SE A MESMA DEVE SER MANTIDA ATE CAIR SOZINHA

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    1. Olá primeiramente alguma coisa precisa ser feita para prevenir mais feridas no local e evitar que essa se agrave. Para isso mantenha um travesseiro ou almofada em baixo da panturrilha (pernas), de forma que os calcaneos nao encostem no colchao (fiquem elevados) o que tb facilita a circulaçao, caso ele esteja sem poder andar. NUNCA coloque nada em baixo dos calcaneos como, almofadas, luvas com agua, ou boias,apenas eleve para liberar a pressao no local, certo!!Quanto a casca dura, isso é um tecido morto, que apareceu devido a pressao do calcaneo na superficie da cama, faltando assim circulaçao no local. Deve ser retirado o quanto antes, pois serve de alimento para bacterias.Nao cai sozinho. No entanto somente um professional especializado pode fazer isso. Esse professional decidira qual a melhor maneira de retirar, seja com produtos ou com outros meios! Procure algum centro especializado proximo de voces. Alem disso, previna mais feridas que poderao aparecer em todas as areas que possuem proeminencia ossea como gluteo, lateriais do quadril,cabeça, orelhas (basta que ele fique deitado na mesma posiçao por muito tempo). Voce pode evitar isso, virando seu pai a cada 2horas.Rodizie em posiçao dorsal (de costas) e lateral esquerda e direita. Podendo tb ser de bruços, caso seja confortavel para ele.O objetivo é aliviar a pressao e favorecer a circulaçao sanquinea, para evita mais casca preta!!Desejo melhoras para seu pai e sucesso no cuidado!!

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  13. Bom dia.

    Minha mãe está com algumas feridas no pé á +/- 1 mês. Faz bolhas d'agua, essa agua vaza e depois fica tudo vermelho. Ela tem problema no fígado (Hepatite C e Cancêr), a médica que cuida do caso, disse que o que causou as feridas foi o atrito do chinelo com o inchaço do pé. Eu não acreditei muito pois a bolha maior está fora do ctt com o chinelo.

    Um outro médico disse que ela está com úlcera e que essa bolha maior já esta necrosando. Ele passou antibióticos e pomadas para tentar reverter a situação.

    Estou com medo e sem sabe em quem acreditar. O que devo fazer?

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    1. O melhor a fazer é procurar um centro especializado em feridas onde ela possa ter acesso à um médico vascular (de preferência) e produtos adequados para o tratamento local. Muitos casos precisam sim iniciar com antibiotico oral ou injetável. O produtos para o curativo nao devem ter antibiotico, pois apenas o oral ou injetável sao mais efetivos. Desejo bons resultados!!

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  14. Boa Noite!
    Minha mãe tem Alzheimer e agora apresenta ulcera de pressão nível 1, na região sacra. A pele esta integra, mais muito avermelhada. Qual o melhor modo de evitar que a ulcera piore? Ela usa fralda e tenho duvidas no tipo de curativo ou procedimento para evitar a piore. Ela faz uso de colchão adequado, e mudança de decúbito a cada 3 horas. O curativo tipo Tegaderm (Filme) pode ajudar? Obrigada!

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  15. Boa Noite! Parabéns, pelos cuidados que você está dando à sua mãe. Talves apenas alguns ajustes sejam necessários. Respondenso: A melhor forma de evitar úlcera por presão é a mudança de decúbito recomendada, preferencialmente, à cada 2 horas. Além disso manter a pele no local sempre seca e hidratada. Nunca deixe ela em contato com a humidade, sempre mantenha o lençol e fraldas secas, pois a humidade causa maceraçao(ex:aquele efeito que dá quando ficamos horas na piscina), deixando a pela mais propicia a se romper! Em adição o filme transparente que você citou ajuda sim a evitar danos causados pela fricçao. A frinçao deve ser evitada ao mudá-la de decubito. Utilize um lençol atravessado em baixo dela de forma que quando muda-la seja necessario mover o lençao em baixo e nao arrastar o corpo contra a cama. A pessoa idosa tem a pela muito delicada, e por isso necessita muito cuidado. Colchão caixa de ovo é apenas para prevenir a úlcera! E o de ar pode ser tanto para evitar como para após ja tenha algum comprometimento. Veja também esse site da profa Maria Helena Caliri tem várias orientaçoes inclusive sobre a mudança de decubito. Desejo resultados positivos!! http://www2.eerp.usp.br/site/grupos/feridascronicas/index.php?option=com_content&view=article&id=16&Itemid=24

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    1. Muito obrigada pelas orientações!!Parabéns pelo site e por sua disposição em ajudar!

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  16. Bom dia,estou com uma admissão realizada ontem paciente diabética, hipertensa, realizou cirurgia em quadril há 4 meses e desenvolveu úlcera por pressão em calcâneo E, preciso de ajudo no que fazer como faço pra enviar uma foto?

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    1. Olá Pammella, primeira coisa é aplicar medidas preventivas para a area dos calcaneos e outras áreas que vc julgar que tenha risco para mais ulceras. Para isto o site da Profa Dr Maria Helena Caliri apresenta o guideline do NPUAP no qual eu recomendo para todos os profissionais de saúde lerem e aplicarem as medidas internacionais descritas lá - http://www2.eerp.usp.br/site/grupos/feridascronicas/index.php?option=com_content&view=article&id=16&Itemid=24
      Quanto ao tratamento vc deve avaliar a ferida e identificar o tipo de tecido presente. Se há necrose escolha o tipo de debridamento: autolitico, enzimatico ou instrumental esse ultimo é necessário que tenhas um curso ou que tenha habilidade técnica e julgamento clinic para aplicar. Lembre-se de mater o leito da ferida úmido se estiver granulado ou aplicar uma cobertura que absorva exsudato caso haja de média a grande quantidade. Há vários produtos no mercado, alguns estao citados aqui mesmo no blog na parte de Terapeutica. É muito importante o controle da Diabetes e hipertensao, bem como dieta balanceada!!!!Desejo sucesso!

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  17. ola, meu nome Elton
    me acidentei de moto, e tive perda da parte mole total do calcaneo,
    passei por uma cirurgia: retalho sural reverso, mais nao tive sucesso.
    agora to fazendo curativos com o medico e uso a pomada kollagenase.
    por favor essa parte do calcaneo cria carne novamente.....existe algo que eu possa passar ou fazer ajudar a cicatrizaçao ou criaçao de colageno. meu email: eltonelm_@hotmail.com. obrigado.

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  18. Boa noite!
    estou aqui para esclarecer e poder ajudar um amigo que esta sofrendo muito com uma ferida no calcanhar e não acham o que pode ser, esta parece uma rachadura porém muito profunda, bem exposta e ele sofre com muita...mas muita dor, alguns médicos aos quais ele consultou disseram ser uma ulcera, porém medicaram com antibioticos via oral e uma pomada;foi feito exame de diabetes não é, e essa ferida já esta aberta mais ou menos 6 meses quero muito ajuda-lo pois esta sofrendo demais, o que você me diz?
    crisilvaa1982@gmail.com..Obrigada

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